陕西省申请认定教师资格人员体检表
姓 名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 日 |
半身一寸 脱帽照片 （教师资格认定办公室印章） |
身份证号 |
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民族 |
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婚否 |
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联系电话 |
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工作单位或 毕业学校 |
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现住所及通讯处 |
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既往病史 |
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 确认签名： 日期：20 年 月 日 |
五 官 科 |
眼 |
视力 |
左 |
辨色 |
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医师签字 |
右 |
矫正 视力 |
左 |
其他 眼病 |
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右 |
耳 |
听力 |
左 米 |
耳疾 |
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医师签字 |
右 米 |
口鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦 |
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口吃 |
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咽喉 |
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唇颚 |
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门齿 |
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颜面部 |
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其他 |
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外 科 |
身高 |
公分 |
体重 |
公斤 |
医师签字 |
淋巴 |
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皮肤 |
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四肢 |
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甲状腺 |
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关节 |
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胸廓 |
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外貌 异常 |
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脊柱 |
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平跖足 |
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其他 |
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内 科 |
血 压 |
千帕 毫米汞柱 |
医师签字 |
心 率 （次）/分 |
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发育及营养状况 |
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肺及呼吸道 |
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心 脏 |
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腹部B超 |
肝 |
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脾 |
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神经及精神 |
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其他 |
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妇科检查 |
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医师签字 |
心 电 图 |
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医师签字 |
胸部X线 |
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医师签字 |
化验检查 （另附化验单） |
血液 |
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化验员签字 |
尿液 |
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化验员签字 |
体检结论 |
（填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） |
负责医师 签 字 |
体检医院 意 见 |
医院公章 20 年 月 日 |
陕西省教育厅 制
说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。
